Hiện nay sốt xuất huyết Dengue đang vào mùa. Triệu chứng của bệnh dễ nhầm với một số sốt virus thông thường, khiến người bệnh chủ quan và bệnh dễ trở nặng, gây nhiều biến chứng, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.
Sốt xuất huyết dengue (dengue hemorrhagic fever, DHF hay Sốt dengue (dengue fever, DF, đọc là đăng-gi) , tại Việt Nam thường được gọi chung là bệnh sốt xuất huyết, có biểu hiện nặng nhất của bệnh là hội chứng sốc dengue (dengue shock syndrome, DSS) được gây ra do Dengue virus (chi Flavivirus, họ Flaviviridae).
1. Nguyên nhân mắc bệnh sốt xuất huyết:
Người nhiễm virus dengue do muỗi cái thuộc chi Aedes đốt. Muỗi Aedes aegypti là véc tơ truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu hành. Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh. Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm virus dengue, virus này sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày. Trong khoảng thời gian sống còn lại sau đó, muỗi có nguy cơ truyền bệnh cho người. Khi virus vào cơ thể người, chúng tuần hoàn trong máu từ 2 đến 7 ngày. Trong khoảng thời gian này nếu muỗi Aedes hút máu thì virus được truyền cho muỗi, người là ổ chứa virus chính. Virus Dengue có 4 type huyết thanh (DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4)
2. Sinh lý của bệnh sốt xuất huyết
Nhiễm virus dengue thường không có biểu hiện rõ ràng. Sốt dengue cổ điển (thể nhẹ) chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch. Sốt xuất huyết dengue/Hội chứng sốc dengue (thể nặng) thường xảy ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động (do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại huyết thanh khác. Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày (giai đoạn hạ sốt). Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương, xuất huyết và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa. Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch.
Miễn dịch tăng cường bệnh: Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thiết rằng “thể nặng của bệnh là sốt xuất huyết dengue/hội chứng sốc dengue xảy ra khi một người đã nhiễm bệnh trong quá khứ bởi một loại huyết thanh virus nay lại nhiễm một loại huyết thanh virus khác”. Giả thiết này được củng cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng sốt xuất huyết dengue gặp chủ yếu ở những người đã ít nhất một lần mắc bệnh trước đó và sốt xuất huyết dengue xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn là các du khách mắc bệnh tại nơi này trong cùng thời điểm. Nếu giả thiết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên thế giới sẽ ngày càng gây nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai
Như vậy yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng trong sốt xuất huyết dengue là người sẵn có kháng thể kháng lại một loại huyết thanh đã gây bệnh trước đó, chủng virus gây bệnh, trẻ nhỏ hơn 12 tuổi, phụ nữ và người Caucasian (da trắng).
- Thời kỳ ủ bệnh: 3 – 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.
- Sốt dengue
Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau chân), thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị và tiêu chảy.
Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc. Như vậy biểu hiện xuất huyết không chỉ sốt xuất huyết dengue mới có.
- Sốt xuất huyết dengue
Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt dengue. Tuy nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số trường hợp nhiễm trùng đầu tiên và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (< 100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không. Các biểu hiện xuất huyết thường gặp trong sốt xuất huyết dengue gồm xuất huyết dưới da tự phát hoặc sau tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa. Lá lách thường không lớn. Nếu gan lớn và đau thì đây là những dấu hiệu bệnh nặng. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường.
Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là sốt xuất huyết dengue và được phân loại theo WHO (6):
Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát.
Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát.
Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch lăn tăn, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tâm thu – huyết áp tâm trương < 20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.
Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp = 0 mm Hg.
Nếu được điều trị thoát sốc thì bệnh nhân lành bệnh nhanh chóng và rất hiếm có di chứng.
Chẩn đoán nguyên nhân là cực kỳ quan trọng và cần thiết nếu xét trên phương diện sức khỏe cộng đồng nhưng lại có vẻ là không cần thiết cho việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ trợ sớm cho bệnh nhân. Chẩn đoán dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng như trình bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và hematocrit.
Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: dengue xuất huyết thường có giảm bạch cầu. Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là cơ sở để loại trừ dengue xuất huyết.
Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³): cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ sốt xuất huyết dengue. Tiểu cầu càng giảm, nguy cơ xuất huyết càng cao.
Hematocrit: khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu. Đây là một tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết dengue. Nếu không biết được giá trị hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị > 45% là mốc chẩn đoán.
Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, khí máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoán nguyên nhân: có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật khuyếch đại chuỗi DNA (PCR).
Chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC-ELISA) ở hai mẫu máu bệnh nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế bào của muỗi Aedes albopictus. Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn dòng.
Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến ức).
3: Phương pháp điều trị
Nguyên tắc chung
Vấn đề mất nước trong sốt xuất huyết dengue: không phải sốt xuất huyết dengue gây mất nước. Đây là sự nhầm lẫn khá lâu dài. Bệnh dù nặng dù nhẹ vẫn không có mất nước trên lâm sàng. Cân nặng không giảm, da không khô, một số tế bào nội tạng thừa nước thấy được trên siêu âm. Thường và đa số bệnh nhân sốt xuất huyết dengue là đủ và thừa nước, đã đủ nước ngay lúc mới bắt đầu truyền dịch cấp cứu. Vì sao phải truyền dịch cấp cứu sốc dengue: vì bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn máu. Tại sao bị giảm thể tích tuần hoàn máu, giảm khoảng 20 đến 30% thế tích: vì albumin trong máu thoát quản ra khỏi lòng mạch. Nước bình thường ra vào giữa lòng mạch với các mô và tế bào, nay không trở vào lòng mạch cho đủ nhu cầu, bởi một số lớn albumin hiện diện ngoài lòng mạch. Có thể nói bệnh siêu vi dengue gây thoát quản huyết tương, không phải là bệnh mất nước. Đây là điểm mấu chốt, quan trọng để sớm thay đổi tư duy điều trị.
Phân cấp điều trị bệnh nhân
Sau đây là những gợi ý về phân cấp bệnh nhân theo tuyến điều trị trong trường hợp có dịch với lượng bênh nhân tăng cao trong cùng thời điểm. Xin lưu ý đây chỉ là những gợi ý và tuyệt đối không phải là phác đồ điều trị nên không thể áp dụng cho mọi trường hợp.
Tiêu chuẩn điều trị tại nhà:
Tất cả những bệnh nhân Sốt dengue không có nhu cầu phải truyền dịch tĩnh mạch.
Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống.
Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng.
Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 – 24 giờ):
Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống.
Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn.
Tất cả bệnh nhân độ III.
Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ):
Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch.
Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành bệnh nặng (hen phế quản, dị ứng, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…).
Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng.
Tất cả bệnh nhân Độ IV.
Cách điều trị sốt xuất huyết tại nhà:
Cho bệnh nhân sốt xuất huyết nghỉ ngơi, thư giãn tại giường.
Tăng cường uống sữa, nước trái cây, nước cơm và các dung dịch điện giải đẳng trương (Oresol).
Uống paracetamol để hạ sốt. Liều lượng uống theo hướng dẫn sử dụng, thường là 4gr/ngày đối với người lớn.
Chườm ấm vào các vùng như nách, bẹn, trán
Tăng cường đề kháng cho bệnh nhân sốt xuất huyết bằng chế phẩm y sinh Vetom. Bằng công nghệ khoa học tiên tiến của Nga các nhà khoa học đã nghiên cứu và cấy vào chủng lợi khuẩn Bacillius subtilis một protein miễn dịch tự nhiên giống như cơ thể người. Interferon alpha 2 có tác dụng ưu việt trong nhận biết và ức chế các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào các tế bào, đặc biệt là virus. Interferon alpha 2 ức chế sự tổng hợp protein virus, điều hòa miễn dịch, giải độc,….. từ đó khống chế được các tác nhân gây bệnh là cải thiện sức khỏe người bị nhiễm virus.
Liều dùng được các chuyên gia khuyên dùng cho bệnh nhân sốt xuất huyết:
- Vetom 1.23: 5giọt/lần x 4 lần/ngày trong 10-14 ngày. Sau đó dùng 5giọt/lần x 3 lần/ngày trong 2 tuần tiếp theo. Duy trì 10 giọt/ngày trong 1 tháng sau đó để phục hồi hệ miễn dịch, nâng cao thể trạng, hạn chế biến chứng của bệnh.
- Vetom 1.1: 2 viên/lần x 4 lần/ngày trong 10 ngày. Sau đó dùng 2 viên/lần x 3 lần/ngày trong 2 tuần tiếp theo. Duy trì 4 viên/ngày trong 1 tháng sau đó để phục hồi hệ miễn dịch, nâng cao thể trạng, hạn chế biến chứng của bệnh.
5. Kiểm soát véc tơ truyền bệnh
Hiện tại, kiểm soát véc tơ truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh duy nhất có hiệu quả. Kiểm soát các véc tơ Aedes có thể làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh dengue. Trong những năm 1950 đến 1960 Tổ chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ, và trong thời gian này các vụ dịch dengue rất hiếm ở châu Mỹ. Tuy nhiên sau khi chương trình ngừng lại thì Aedes aegypti và sau đó là dengue tái xuất hiện.
Phương pháp chính để kiểm soát số luợng muỗi Aedes là giảm thiểu các khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ, chén bát cũ…), hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống không có người ở, hầm nước ở các chung cư . Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi. Khi có dịch thì đôi khi phải cần đến phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng.
Cũng giống như tất cả các bệnh lây truyền do arbovirus khác, các phương pháp bảo hộ cá nhân như mang tất, vớ dài, dùng thuốc xua muỗi, tránh nhưng nơi có mật độ véc tơ truyền bệnh cao có tác dụng tốt nhất. Một điểm đặc biệt là muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày nên có biện pháp phòng tránh khác so với các loại muỗi chỉ hoạt động ban đêm như Anophele và Culex.
